臨床試驗招募03：經顱磁刺激治療”躁鬱“症之憂鬱 (rTMS / 高雄長庚)

南部 高雄 長庚 臨床試驗 招募 穿顱磁刺激 跨顱磁刺激 躁鬱症

試驗目的及概況

　　躁鬱症患者於憂鬱期，會覺得都提不起勁且人生無望，嚴重時更影響生活功能。目前研究指出重複經顱磁刺激術已經能改善憂鬱症，但卻仍然找不到適合的躁鬱症刺激模式。本試驗旨在找出最佳刺激模式，給躁鬱症患者治療憂鬱新選擇。

　　本試驗用不同模式的重複經顱磁刺激治療，參與者先檢測功能性核磁共振，接續於1-2周的時間接受20次刺激治療，治療時會評估各式量表、錄影、心律變異、腦波、近紅外光譜，治療後的3個月(12周)內，將再陸續追蹤療效3次。

參與試驗的條件

1. 年齡為18-70歲
2. 診斷為躁鬱症，合併憂鬱發作
3. 目前無其他重大精神疾患、身體疾病、腦部疾病，懷孕/哺乳
4. 能了解本試驗目的、流程、風險、權益、且簽署試驗同意書

憂鬱症是否要做維持性經顱磁刺激 [V1]

先說結論

憂鬱症個案接受急性經顱磁刺激治療後，情緒可以穩定多久呢？如果做維持性經顱磁刺激(maintenance rTMS)是否比較好？要做維持性經顱磁刺激該怎麼做比較適合呢？

 

我們團隊2023年7月在亞洲精神醫學期刊《Asian Journal of Psychiatry》刊登一篇論文(1)指出：維持性經顱磁刺激有機會使個案在急性治療後的情緒，持續保持相對穩定至少5個月；更久的時間因為目前可用的研究較少，仍無法給出明確的答案。若要讓維持性刺激提供個案更持久的治療效果，治療頻率至少需要每兩周1次或每月5次。

 

 

前言

過去有一篇經典文章(2)，講藥物反應不佳的憂鬱症個案在急性經顱磁刺激治療後，療效(responder rate)在三個月有7成、六個月有5成、一年有5成。但若有做維持性經顱磁刺激，是否療效比較能維持住？還有怎麼維持比較好？這些問題仍沒有很確定的答案。

我們團隊在亞洲精神醫學期刊《Asian Journal of Psychiatry》2023年7月刊登的論文(1)，收錄約1000人在急性期治療後續一年的憂鬱症狀變化，並以做不做維持性刺激、與用什麼頻率去做刺激，來回答這個問題。

 

 

有做維持性刺激vs不做維持性刺激

(1) 做維持刺激的組別，情緒症狀比較穩定(圈圈比較集中，多在Y軸為零的水平虛線上)：看起來可保持情緒穩定至少5個月。

註：但更久的時間因為目前可用的研究較少，仍無法給出明確的答案。

(2) 不做維持刺激的組別，個體差異性較大(圈圈比較分散，有不少群人錯落在Y軸為零的水平虛線的上下)：表示有人容易復發、有人可以完全沒事。

(3) 雖然兩組的憂鬱症狀平均變化都不大。

 

 

怎麼做維持性刺激

(1) 頻率至少兩周1次、或一個月5次比較好。

註：一個月5次(群集式/clustered)的刺激比較特別，該論文是一個月中選三天內執行5次刺激。

(2) 如果超過一個月才做1次，可以說完全沒維持的效果。

 

 

個人心得

若你經過rTMS約20－30次治療且改善憂鬱症狀後

(1) 如果經濟條件許可，可考慮每兩周1次(或一個月5次)的維持性rTMS，治療時間約3-6個月。

(2) 如果沒有接受維持性rTMS，又很快(3-6個月)就復發憂鬱症狀，建議考慮下次做rTMS治療後，接受維持性rTMS，頻率為每兩周1次(或一個月5次)。

難治型憂鬱症可能是潛在的躁鬱症 [V1]

大約有三成以上的憂鬱症個案，對抗憂鬱劑反應不好，稱為藥物反應不佳憂鬱症（難治型憂鬱症）。這些個案當中可能有部分是第二型躁鬱症。因為研究顯示，此類患者七成的時間都處於憂鬱期，常會被誤當成憂鬱症治療。那有什麼方法可以區別難治型憂鬱症與躁鬱症呢？

 

根據過去病史

根據精神科領域的聖經級教科書(1)所寫，有下面特徵的憂鬱要懷疑是躁鬱症的憂鬱期：

家族史

1、躁鬱症家族史 (Bipolar family history)

2、三代中有多位家族史 (High-density/Three-generation pedigrees)

過去的個性

3、病前個性開朗樂觀偏自信活力 (Hyperthymic temperament)

4、病前個性情緒起伏較不穩定 (Trait mood lability/Cyclothymia)

第一次憂鬱發病時間

5、年輕時就有憂鬱症 (Early age at onset)

6、年輕憂鬱時有精神症狀 (Psychotic depression before 25 years of age)

7、產後發生憂鬱且伴隨精神症狀 (Postpartum depression, especially one with psychotic features)

憂鬱發作的特徵

8、憂鬱發作有季節性 (Seasonality)

9、憂鬱通常是突然發作的 (Often abrupt onset)

10、每次憂鬱期發作來得快去得也快，通常三個月 (Rapid onset and offset of depressive episodes of short duration [<3 months/3-6 months])

11、反覆憂鬱期發作，通常大於五次 (Recurrent depression [> 5 episodes])

12、憂鬱期的時候伴隨精神反應遲緩 (Depression with marked psychomotor retardation)

13、非典型憂鬱或混合型憂鬱 (Atypical features [reverse vegetative signs]/Depressive mixed state [with psychomotor excitement, irritable, hostility, racing thoughts, and sexual arousal during major depression])

對藥物的反應

14、使用抗憂鬱劑導致輕躁(心情愉悅) (Hypomania associated with antidepressants)

15、一開始對抗憂鬱劑有反應，但後來就算治療藥物效果卻又變差，通常要有3次以上 (Repeated [at least three times] loss of efficacy of antidepressants after initial response)

 

根據近紅外光腦功能光譜(Near Infrared Spectroscopy, NIRS)

近年來開始盛行用非侵入性影像技術來當作客觀指標去輔助診斷及症狀評估，近紅外光腦功能光譜儀就是其中一項，該技術儀器最先發展於日本，主要是用來鑑別診斷「憂鬱症、躁鬱症的憂鬱症狀、思覺失調症」。

臨床上執行紅外光腦功能光譜儀時，會對個案實施特定測驗，並同時記錄測驗時的腦部活性反應；再利用活性反應的波型來協助鑑別診斷，如下文獻瑣示的兩張圖(2, 3)、與臨床上真實的儀器測試圖(個案已同意授權)。

左上(正常)、右上(躁鬱症之鬱期)

左上(正常)、右上(憂鬱症之鬱期)

然而臨床上一般還是以病史評估為優先，近紅外光腦功能光譜儀可當作輔助工具，目前鑑別憂鬱症鬱期與躁鬱症鬱期的準確率約8成(4)，且日本文獻建議執行測試時個案需處於一定的憂鬱狀態。